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El desafío de la Salud Global

El desafío de la Salud Global

Con el paso de los años, el enfoque global ante la salud del paciente junto con la lucha contra la malnutrición, que desde el inicio formó parte de nuestro ADN, nos ha llevado a aplicar herramientas y a desplegar competencias para hacer frente a distintos problemas y patologías que afligen a los pacientes de sida y, más en general, a los enfermos africanos. Además de tener en cuenta el aspecto humano y nutricional, empezamos a fijarnos en las principales enfermedades con las que convivían los africanos: anemias y hepatitis, la tuberculosis, la malaria y algunos tipos de tumores y también las patologías asociadas al aumento de la esperanza de vida de los africanos, incluidos los enfermos de VIH en tratamiento. Patologías cardiovasculares, hipertensión arterial y enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus.
Aunque el Programa incluyó desde el inicio algunas patologías que acompañan al enfermo africano de sida, hoy se propone recoger con un nuevo impulso el desafío de la salud global también para África. El sueño de DREAM sigue siendo el de hacer que en África se pueda acceder a la prevención, la terapia y el diagnóstico para las patologías prevalentes. Para la mayoría de las poblaciones africanas la accesibilidad a los tratamientos sigue siendo un espejismo. Diecinueve de los veinte países con mayor índice de mortalidad materna del mundo están en África; esta región ostenta también el triste récord mundial de mortalidad neonatal. Mucha gente todavía tiene negadas la atención sanitaria básica. El principio de interdependencia que une a los pueblos y a los continentes representa, pues, una inmensa oportunidad en el mundo global contemporáneo y también un desafío que afrontar para anular la creciente desigualdad que con el tiempo puede influir en la vida de todos los pueblos. Trabajar para África es fundamental. Y es aún más importante que se haga con programas a largo plazo.

El VIH/sida

Global access to antiretroviral therapy

  • TARV unavailable
  • Tarv available

Data source: WHO

La lucha contra el VIH/sida ha llevado en estos años a grandes éxitos. Muchos países africanos están haciendo progresos eficaces en la lucha contra la infección, pero todavía hay mucho que hacer para eliminar el VIH/sida. Hay que multiplicar las intervenciones para llegar a todas las madres y los niños con los fármacos más eficaces y con servicios para la prevención del contagio madre-hijo para garantizarles salud y bienestar y para dar un futuro a sus países.

Hoy solo el 40% de las personas con infección de VIH tiene acceso a la terapia. Nuestro frente de batalla para vencer la guerra contra el sida es el Acceso al Tratamiento Universal, es decir, tratar a todos los enfermos de sida para erradicar la enfermedad en poblaciones enteras del continente.

Al mismo tiempo, no hay que bajar la guardia sino realizar un esfuerzo más para luchar contra la estigmatización que sufren las personas enfermas. Sobre todo las mujeres, principales víctimas del sida, y que al mismo tiempo constituyen el pilar de la sociedad africana y de la familia. A pesar de ello, a menudo se les priva de muchos de sus derechos fundamentales y sufren discriminación de género. La solución de muchos problemas del continente africano depende de su crecimiento, tanto individual como en grupo, sobre todo a través de la educación, para movilizar nuevas energías creativas y para hacer que emerjan recursos latentes y utilicen plenamente su potencial dando una firme respuesta a los desafíos y a las oportunidades que plantea la vida y la sociedad.

Los niños, que son el futuro, en África son la franja de población que tiene menos acceso a la asistencia sanitaria. Además, están muy expuestos a la pobreza; la malnutrición, el VIH/sida, la tuberculosis, la malaria y la falta de higiene contribuyen de manera significativa a mantener la mortalidad infantil del continente.

La tuberculosis

HIV/TB coinfected patients in geographical areas

  • African Region
  • South East Asian Region
  • American Region
  • West Pacific Region
  • European Region
  • East Mediterrean Region

Data source: WHO

La tuberculosis es una de las cinco principales causas de muerte en mujeres en edad reproductiva y la causa de muerte principal entre las personas afectadas por  HIV o sida. Se calcula que 9 millones de personas desarrollaron la tuberculosis en 2013; en África se dan los índices de incidencia y de mortalidad más altos del mundo; hay una media de 280 nuevos casos al año por cada 10.000 habitantes, más del doble que la media global (126). Más de un millón de enfermos en todo el mundo son seropositivos, y el 80% de ellos viven en países africanos. La tuberculosis en pacientes con VIH es más difícil de diagnosticar, porque muchas veces se presenta como formas difusas y extrapulmonares. A menudo es letal: esta patología provoca una cuarta parte de las muertes de pacientes seropositivos.

En particular, en el África austral, se están difundiendo cada vez más formas de tuberculosis multi-resistentes que se han convertido en una emergencia. La mortalidad en estos enfermos es especialmente elevada: casi la mitad terminan mal. La tuberculosis, sin embargo, es una enfermedad curable. El diagnóstico precoz y el inicio a tiempo de la terapia tienen un papel fundamental. En la actualidad DREAM realiza una revisión de todos los pacientes para detectar a tiempo los casos sospechosos y recurre a sistemas de última generación que permiten realizar un diagnóstico precoz y exacto y que son capaces de detectar incluso los casos resistentes a los fármacos. De ese modo se puede empezar precozmente el tratamiento con enormes ventajas en términos de salud del paciente y de control de la enfermedad entre la población. DREAM  está ayudando a los sistemas sanitarios africanos a hacer frente a esta patología con protocolos específicos.

La malaria

Malaria deaths in 2013

584.000

malaria deaths occurred worldwide in 2013
  • Children
  • Adults

Data source: WHO

Los efectos de la interacción entre malaria e infección de VIH son actualmente un grave problema para la sanidad pública en el África subsahariana. Se trata de dos enfermedades de elevada prevalencia y mortalidad, con una destacada coincidencia en su distribución geográfica. Como es sabido, en zonas donde la malaria es fuertemente endémica, muchas personas gozan de un estado denominado de “semi-inmunidad” que si bien no les permite evitar la infección sí les permite limitar la gravedad de los episodios de malaria. Sin embargo no están en dicha situación los niños y las mujeres embarazadas, que deben protegerse de la infección. En cuanto a la profilaxis y el tratamiento de la malaria, DREAM sigue las directrices internacionales, pero al mismo tiempo lleva a cabo una continua educación sanitaria con las mujeres embarazadas, que va acompañada del suministro de mosquiteras para la protección nocturna, para ellas y para los niños que nacerán.

Las anemias

Por nuestra experiencia, son fundamentales el diagnóstico y el tratamiento de la malaria, y también los de las graves anemias que provocan, causa del 50% de las muertes, especialmente entre los niños. Estudios comunitarios indican que en África hasta el 68% de los niños por debajo de los 5 años de edad son anémicos. La interacción entre malnutrición e infección sigue siendo el elemento más importante de la mortalidad infantil en el continente. En los centros DREAM el diagnóstico precoz de malaria permite empezar un tratamiento eficaz que, junto con el suplemento nutricional, permite salvar muchas vidas.

Anemia in children in Africa

  • Children with anemia
  • Children without anemia

Las hepatitis virales

Hepatitis B prevalence in the world

Africa 7.5%
East Asia 7.5%
Middle East 3.5%
Europe 1%
North America 1%

Data source: WHO

Las hepatitis virales constituyen uno de los problemas sanitarios más importantes en todo el mundo. Estas infecciones desembocan a menudo en enfermedad crónica que puede provocar complicaciones graves, como tumores. En el continente africano, por desgracia, la mayoría de las personas afectadas por hepatitis viral no suele recibir un tratamiento adecuado.

En Africa

El África subsahariana presenta la peor situación en cuanto a dicha patología: mayor prevalencia de hepatitis B y un elevado porcentaje de personas con infección crónica de virus de la hepatitis C. Las instituciones y la población en general no son conscientes de ese problema; la mayoría de las personas no saben que están infectadas y, por consiguiente, constituyen un potencial riesgo de transmisión de la enfermedad. A menudo en muchos estados africanos hay una falta de medidas preventivas: todavía son pocos, por ejemplo, los controles que se hacen de las bolsas de sangre utilizadas para las transfusiones; persiste una desigualdad clara entre la población sobre las posibilidades de acceder a los servicios de diagnóstico y a los tratamientos terapéuticos. Por último, los programas de vacunación, donde los hay, todavía no cubren suficientemente a las franjas de población de mayor riesgo. Por ejemplo, la vacunación infantil o para los trabajadores del sector sanitario sigue quedando muy lejos de los niveles satisfactorios de cobertura de vacunas. En particular, la hepatitis viral de tipo B continúa teniendo una destacada importancia en el África subsahariana, con altos niveles de transmisión de la madre al feto, y una alta mortalidad por cirrosis y hepatocarcinomas relacionados con el virus HBV en adultos. Esta vía de transmisión origina un elevado número de personas con infección/enfermedad crónica, que pueden transmitir potencialmente el virus.

En esas zonas las mujeres embarazadas no son sometidas regularmente a controles y la vacunación contra la hepatitis B para los recién nacidos, cuando está prevista, suele administrarse demasiado tarde, a partir de las seis semanas de vida, haciendo así que sea muy probable la transmisión perinatal.

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DREAM

DREAM ya hace tiempo que ha puesto en marcha estrategias preventivas para hacer frente a nuevas infecciones de HBV y HCV con una revisión a fondo para realizar un diagnóstico precoz en los pacientes VIH y el control de la evolución de la infección. Dicha actuación consiste en:

– hacer que las personas infectadas conozcan su situación;

– reducir la transmisión de madre a hijo;

– promover la prevención entre adolescentes y adultos que tienen comportamientos de riesgo, sobre todo para aquellos que en las pruebas han dado positivo para HBV o HCV;

– promover con los Ministerios de Sanidad de los distintos países la introducción de la vacunación para HBV entre la población vulnerable para alcanzar el objetivo de eliminar la transmisión a nivel nacional.

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Las enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas han afectado históricamente a las sociedades ricas, mientras que los países con recursos limitados han desarrollado sistemas sanitarios básicamente centrados en el tratamiento de patologías agudas (malaria, infecciones respiratorias,  patologías parasitarias, etc). En la última década hemos asistido a un enorme cambio en las sociedades africanas.

El 80% de las muertes por enfermedades no transmisibles tienen lugar en la actualidad en países de renta baja y media; patologías cardiovasculares, diabetes e hipertensión están aumentando claramente. Según la Organización Mundial de la Salud en los próximos diez años solo en África 28 millones de personas morirán por patologías crónicas, que se convertirán en la primera causa de muerte. En los últimos diez años la hipertensión ha experimentado un fuerte crecimiento en el continente africano, una aceleración enorme respecto a los demás países que continuará en los próximos años.

Expected increase in deaths from chronic diseases by 2030

Sub-Saharan Africa 64%
South Asia 41%
Middle East/North Africa 13%
Latin America/Caribbean 13%
East Asia/Pacific 12%
Europe/Central Asia 5%

Data source: WHO

Las enfermedades cardiovasculares

Top 10 causes of death in low-income countries - 2012

Lower respiratory infections 91 (deaths per 100.000 population)
HIV/AIDS 65 (deaths per 100.000 population)
Diarrhoeal diseases 53 (deaths per 100.000 population)
Stroke 52 (deaths per 100.000 population)
Ischaemic heart disease 39 (deaths per 100.000 population)
Malaria 35 (deaths per 100.000 population)
Tuberculosis 31 (deaths per 100.000 population)

Data source: WHO

A todos los pacientes que llegan al centro DREAM se les hace un control de presión arterial. De ese modo se puede determinar correctamente tanto la prevención como la terapia de algunas de las afecciones más habituales y de mayor impacto en la salud de los pacientes: en los países de rentas bajas el ictus cerebral y la cardiopatía isquémica (en los que la presión arterial es uno de los principales factores) representan la cuarta y la quinta causa de muerte, la primera y la segunda si tenemos en cuenta únicamente las enfermedades crónicas. El diagnóstico de hipertensión arterial nos permite dar consejos al paciente sobre su estilo de vida (lucha contra el sedentarismo) y su dieta (reducción de aporte calórico, si procede, y limitación del consumo de sal, del tabaco y del alcohol), realizando así prácticas de prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares, extremamente importantes. Si es necesario se prescribe una terapia contra la hipertensión, que puede controlarse con visitas cardiológicas in situ a través de electrocardiogramas y con el servicio de telemedicina, que permite consultar a expertos europeos que no están presentes en el territorio.

La diabetes mellitus

Increase in diabetes population 2000-2030

  • 2000
  • 2030

Data source: WHO

También la prevalencia de la diabetes mellitus en los países de rentas bajas y medias aumenta. Se calcula que en el África subsahariana el 4,9% de la población está afectada por dicha patología; este índice de prevalencia es el más bajo del mundo, pero la atención que los sistemas africanos prestan a la diabetes todavía es muy baja y probablemente se le da poca importancia. La mejora de las condiciones de vida y el envejecimiento de la población que se han producido en el continente en los últimos años, junto con una mayor atención por parte del sector sanitario, comportarán un claro aumento de la prevalencia. La Organización Mundial de la Salud estima que las defunciones debidas a la diabetes aumentarán en un 47% en el continente africano en los próximos 10 años, con una aceleración sin par a nivel global. En los centros DREAM se controla periódicamente la glicemia, se informa al médico sobre la eventual presencia de diabetes mellitus, se indica al paciente la terapia farmacológica que debe seguir y se le informa de los comportamientos alimentarios y de la actividad física que debe mantener. Por otra parte, la educación nutricional es uno de los elementos básicos del Programa y tiene consecuencias importantes en la prevención de enfermedades crónicas.

Asimismo, la medición rutinaria del peso y la altura permiten, a través del cálculo del Índice de Masa Corporal, luchar contra el sobrepeso y la obesidad, que figuran entre los principales factores de riesgo de muchas enfermedades crónico-degenerativas.

La lipodistrofia

Average prevalence of lipodystrophy in different clinical studies

Lipodistrophy 51.7%
Mixed Syndrome 23.9%
Lipoatrophy 18.1%
Lipoaccumulation 8.7%

Data source: J-G Baril et al

La lipodistrofia ha sido descrita en muchísimos pacientes que siguen tratamiento con fármacos antirretrovirales (en algunos casos, hasta el 70-80%). Este síndrome metabólico representa un hecho no secundario en pacientes que siguen terapias con fármacos antirretrovirales que duran toda la vida. En el Programa, la gestión de estas disfunciones del metabolismo se basa mayoritariamente en el uso de fármacos alternativos y menos utilizados en este tipo de efecto colateral, junto con una educación alimentaria apropiada y la indicación de una dieta adecuada.

Los tumores malignos

Cancer deaths worldwide - 2013

  • Low/middle -income countries
  • High income countries

Data source: WHO

Respecto al sida, la malaria, la tuberculosis y la malnutrición, los tumores malignos no representan una prioridad para los gobiernos africanos y hasta el momento han sido ampliamente desatendidos. El 70% de las muertes por tumores en el mundo se da en África. Más del 60% de los africanos no tiene acceso a programas de prevención y control, y los enfermos oncológicos no tienen acceso a los servicios de quimioterapia y radioterapia. Entre las distintas formas tumorales, predominan las asociadas a las infecciones, como el tumor de estómago y del hígado que, con el carcinoma de cuello de útero, figuran entre los principales diagnósticos oncológicos y están asociados a factores infecciosos (respectivamente, helicobacter pylori, HBV, HCV, HPV). Hace muchos años DREAM empezó un programa de prevención y tratamiento del HPV en las mujeres seropositivas, con visitas ginecológicas periódicas, pap-test, colposcopias, conización y, cuando es necesario, tratamiento quirúrgico. De ese modo se puede reducir drásticamente la mortalidad de las mujeres seropositivas que, como es sabido, tienen un alto riesgo de sufrir cáncer de cuello de útero.

Ébola

Sierra Leone

Liberia

Guinea

Ebola deaths in west African countries (in red)

Data source: WHO

El virus Ébola, que ha afectado duramente a algunas regiones africanas, provocando la muerte de casi 12.000 personas en el África occidental e infectando a más de 27.000, se ha convertido rápidamente en un problema de salud global a causa no solo de la virulencia de la enfermedad sino sobre todo a causa de sistemas sanitarios débiles, con pocos recursos humanos, formación insuficiente, carencia de infraestructuras, poca cultura de la salud y, por tanto, falta de modelos organizativos.

Ebola en Guinea Conakry y DREAM

En Guinea, en los tres centros del Programa DREAM, que atienden a más de 3.500 personas, hemos tenido que hacer frente a esta grave emergencia.  Ha sido necesario potenciar las medidas de prevención para proteger tanto al personal como a los pacientes. Ha sido fundamental una acción capilar de control de la población que sigue tratamiento, en particular, de los pacientes que habían dejado de ir al centro. Al mismo tiempo se ha empezado una importante campaña de educación sanitaria y de sensibilización sobre las vías de transmisión y sobre las medidas de prevención de la infección del virus. Las Naciones Unidas han incluido DREAM en la red de vigilancia epidemiológica para el Ébola en aquel país. De ese modo sobre todo se ha logrado limitar el impacto de la epidemia en el estado de salud de las personas que siguen tratamiento para el VIH y sus familias, garantizando que continuarían recibiendo el tratamiento de siempre y protegiendo adecuadamente al personal y a los pacientes; desde el inicio de la epidemia ninguno de nuestros enfermos o del personal sanitario ha contraído el ébola. En muchos otros centros de salud y hospitales, en cambio, se ha producido una deserción de los pacientes, con las graves consecuencias que ha comportado no poder controlar las patologías de las que se trataban. De hecho, la llegada de la enfermedad ha provocado miedo entre la población. Por miedo de infectarse, los enfermos han dejado de ir a los centros sanitarios y han preferido ir a médicos tradicionales o automedicarse. Además, en algunas zonas rurales del país, los centros de salud han sido asaltados por la población, que ha atribuido la culpa de la epidemia precisamente a los sanitarios que trabajaban para controlarla. En el plano social y económico, ha habido una fuerte estigmatización de las personas infectadas y de sus familias. Esta estigmatización social ha tenido un fuerte impacto relacional y psicológico y, sobre todo, ha provocado peligrosas reticencias en muchas comunidades que se han negado a reconocer la presencia de la enfermedad, agravando aún más la difusión de la infección.

El trabajo de educación sanitaria con los enfermos de los centros DREAM, la relación personal con los trabajadores sanitarios y la confianza han marcado la diferencia. Los enfermos no solo han continuado acudiendo a los centros de tratamiento, sino que han aprendido a protegerse del ébola, por su bien y por el bien de sus familias y sus vecinos.

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El futuro de la asistencia sanitaria

En definitiva, el rostro de la sanidad en África está cambiando enormemente. Los más de 24 millones de personas que actualmente viven con el virus VIH en el África subsahariana tienen una esperanza de vida que, gracias a la difusión de la terapia antirretroviral, es superior a la general del resto de la población. La propia terapia, pues, tiene un aspecto de prevención, una idea que DREAM ha alimentado desde su inicio. Actualmente existe un riesgo cada vez mayor de que se produzcan y se manifiesten patologías no infecciosas, una tendencia que abre importantes desafíos.

Junto a la lucha contra el VIH, el propósito de DREAM es también el de aumentar el moderno servicio de teleconsultas de múltiples especialidades que ofrecen consultas, formación y excelencia gracias a un grupo de médicos voluntarios europeos, un servicio que ya funciona desde hace unos años. Las actuaciones de telemedicina en varias especialidades (enfermedades infecciosas, cardiología, dermatología, radiología, neurología, medicina interna, hepatología) son una manera de garantizar, también en esos campos la excelencia de los tratamientos y de los diagnósticos a los africanos, y de tratar a la persona en su totalidad.

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