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Le défi de la santé globale

Le défi de la santé globale

Avec les années, l’approche holistique de la santé du patient, associée à la lutte contre la malnutrition qui, dès le début, a fait partie de notre ADN, nous a conduits à mettre en œuvre des instruments et des compétences pour affronter les nombreuses et différentes problématiques et pathologies qui affligent le patient du SIDA et plus généralement le malade africain. En plus de considérer l’aspect humain et nutritionnel, nous avons commencé à porter notre attention sur les principales maladies dont les Africains souffrent : anémies et hépatites, tuberculose, malaria et certains types de tumeurs, mais aussi les pathologies liées à l’espérance de vie accrue des Africains ainsi que celles des malades du VIH en traitement : pathologies cardiovasculaires, hypertension artérielle, malades métaboliques dont le diabète.

Bien que le programme ait depuis toujours pris en compte certaines des maladies qui accompagnent le malade africain du SIDA, nous nous proposons aujourd’hui de relever avec un élan renouvelé le défi de la santé globale pour l’Afrique. Le rêve de DREAM est toujours de rendre accessible en Afrique la prévention, la thérapie et le diagnostic pour les pathologies dominantes. L’accessibilité aux soins reste encore un mirage pour la majorité des populations africaines. Sur les vingt pays dans le monde présentant les taux les plus élevés de mortalité maternelle, dix-neuf se trouvent en Afrique. Cette région détient aussi le triste record mondial de mortalité néonatale. Les soins sanitaires de base sont encore refusés à un grand nombre. Le principe d’interdépendance qui lie les peuples et les continents représente donc une immense opportunité dans le monde global contemporain mais aussi un défi à relever pour annuler les inégalités croissantes qui, avec le temps, peuvent avoir une incidence sur la vie de tous les peuples. Travailler pour l’Afrique est décisif, d’autant plus si cela se fait sur des programmes à long terme.

LE VIH/SIDA

Global access to antiretroviral therapy

  • TARV unavailable
  • Tarv available

Data source: WHO

Le combat contre le VIH/SIDA a connu ces dernières années de grands succès. Beaucoup de pays africains font des progrès efficaces dans la lutte contre l’infection, mais il y a encore beaucoup à faire pour éliminer le VIH/SIDA. Il faut multiplier les interventions auprès de toutes les mères et leurs enfants en proposant des médicaments plus efficaces et des services pour la prévention de la contamination mère-enfant, dans le but de leur garantir la santé et le bien-être, et de donner un avenir à leur pays.

Aujourd’hui, 40 % seulement des personnes infectées par le VIH ont accès à la thérapie. Notre frontière pour remporter la bataille contre le SIDA est l’Accès au Traitement Universel, autrement dit soigner tous les malades du SIDA pour éradiquer la maladie chez des populations entières du continent.

De la même manière, il ne faut pas baisser la garde, mais prodiguer encore de grands efforts pour combattre la stigmatisation qui touche les personnes malades, surtout les femmes, principales victimes du SIDA, mais qui, en même temps, constituent le moteur de la société africaine et de la famille. Malgré cela, les femmes africaines sont souvent privées d’un grand nombre de leurs droits fondamentaux et subissent la discrimination du genre. La solution de bien des problèmes du continent africain dépend de leur croissance, tant individuelle que de groupe, surtout à travers l’éducation, pour mobiliser de nouvelles énergies créatrices et faire émerger les ressources latentes, en exprimant pleinement leur potentiel et en répondant avec plus d’autorité aux défis et aux opportunités de la vie et de la société.

Les enfants, qui constituent l’avenir, représentent malheureusement encore en Afrique la catégorie de population qui a le moins accès aux soins. En outre, ils sont souvent exposés à la pauvreté. La malnutrition, le VIH/SIDA, la tuberculose, la malaria et l’absence d’hygiène contribuent de manière significative à la mortalité infantile sur le continent.

La tuberculose

HIV/TB coinfected patients in geographical areas

  • African Region
  • South East Asian Region
  • American Region
  • West Pacific Region
  • European Region
  • East Mediterrean Region

Data source: WHO

La tuberculose figure parmi les cinq principales causes de décès chez les femmes en âge de procréer et constitue la principale cause de décès chez les personnes affectées du VIH ou du SIDA. On estime à 9 millions le nombre de personnes ayant développé la tuberculose en 2013 ; en Afrique, on enregistre les taux d’incidence et de mortalité les plus élevés au monde, en moyenne 280 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants, plus de la moitié de la moyenne globale (qui est de 126). Plus d’un million de malades dans le monde sont positifs au VIH, dont 80 % vivent dans des pays africains. La tuberculose est plus difficile à diagnostiquer chez les patients atteints du VIH, car elle se présente bien souvent sous des formes diffuses et extra-pulmonaires. Souvent létale, cette pathologie cause un quart des décès chez les patients positifs au VIH.

En Afrique australe en particulier, des formes de tuberculose multi-résistante se diffusent de plus en plus et constituent aujourd’hui une urgence sanitaire. La mortalité chez ces malades est particulièrement élevée : près de la moitié d’entre eux ne survivent pas. La tuberculose est pourtant une maladie qui se soigne. Le diagnostic précoce et le fait de démarrer la thérapie à temps jouent un rôle fondamental. Dès maintenant, DREAM réalise un screening systématique de tous les patients pour détecter en temps utile les cas suspects et met à disposition des systèmes de dernière génération qui rendent possible un diagnostic précoce et précis, de manière à détecter aussi les cas pharmaco-résistants. Ainsi est-il possible de commencer précocement le traitement, avec d’énormes avantages en termes de santé du patient et de contrôle de la maladie dans la population. À travers des protocoles spécifiques, DREAM épaule les systèmes sanitaires africains pour faire face à la pathologie.

La malaria

Malaria deaths in 2013

584.000

malaria deaths occurred worldwide in 2013
  • Children
  • Adults

Data source: WHO

Les effets de l’interaction entre malaria et infection à VIH représentent actuellement une question urgente pour la santé publique en Afrique subsaharienne. Il s’agit de deux maladies à haute prévalence et mortalité, qui présentent une superposition remarquable dans leur distribution géographique. Comme on le sait, dans des régions à haute endémie malarienne, de nombreux sujets sont porteurs d’un état dit de « semi-immunité » susceptible sinon d’éviter l’infection du moins de limiter la gravité des épisodes malariens. Mais sont exclus de cet état les enfants et les femmes enceintes qui doivent être protégés de l’infection. Pour ce qui concerne la prophylaxie et le traitement de la malaria, DREAM s’en tient aux recommandations internationales, mais effectue en même temps une éducation à la santé continue pour les femmes enceintes, laquelle s’accompagne d’une distribution de moustiquaires pour la protection nocturne, pour elles-mêmes et l’enfant à naître.

Les anémies

Dans notre expérience, le diagnostic et le soin de la malaria sont fondamentaux, ainsi que ceux des anémies sévères causées par cette dernière, responsable de 50 % des décès, en particulier chez les enfants. Des études communautaires indiquent qu’en Afrique 68 % des enfants âgés de moins de 5 ans sont anémiés. L’interaction entre malnutrition et infections reste l’élément le plus important à la base de la mortalité infantile sur le continent. Le diagnostic précoce de la malaria dans les centres DREAM permet un traitement efficace qui, associé au soutien nutritionnel, permet de sauver beaucoup de vies.

Anemia in children in Africa

  • Children with anemia
  • Children without anemia

Les hépatites virales

Hepatitis B prevalence in the world

Africa 7.5%
East Asia 7.5%
Middle East 3.5%
Europe 1%
North America 1%

Data source: WHO

Les hépatites virales constituent l’un des plus importants problèmes sanitaires à l’échelle du monde. Ces infections peuvent souvent déboucher sur une maladie chronique susceptible de causer des complications graves, parmi lesquelles des tumeurs. Sur le continent africain malheureusement, la majeure partie des personnes affectées par des hépatites virales souvent ne reçoivent pas de traitement approprié.

L’Afrique subsaharienne

L’Afrique subsaharienne présente la pire situation pour ce qui concerne la pathologie, la plus haute prévalence d’hépatite B, un pourcentage élevé de personnes souffrant d’une infection chronique liée au virus de l’hépatite C. Les institutions et la population en général semblent ne pas avoir conscience de cette problématique. La plupart des personnes ignorent leur état d’infection et constituent par conséquent un risque potentiel de transmission de la maladie. Souvent, dans beaucoup d’État africains, les mesures préventives font défaut : par exemple les screenings effectués sur les poches de sang utilisées pour les transfusions sont encore rares ; une inégalité nette persiste au sein de la population pour ce qui concerne les possibilités d’accès aux services de diagnostic et aux traitements thérapeutiques. Enfin, les programmes de vaccination, là où ils existent, ne couvrent pas encore suffisamment les catégories de population les plus à risque. Par exemple, la vaccination infantile ou pour les personnels intervenant dans le secteur de la santé est encore bien loin des niveaux satisfaisants de couverture vaccinale. En particulier, l’hépatite virale de type B maintient encore une importance significative en Afrique subsaharienne et présente des taux élevés de transmission de la mère au fœtus, avec une mortalité élevée par cirrhose et hépato-carcinome HBV-corrélés chez les adultes. Cette voie de transmission est à l’origine d’un nombre élevé d’individus ayant une infection/maladie chronique, potentiellement capable de transmettre le virus.

Dans ces régions, les femmes enceintes ne sont pas régulièrement soumises au screening et la vaccination anti-hépatite B pour les nouveau-nés, quand elle est prévue, est souvent administrée trop tard, à partir des six premières semaines, ce qui rend très probable la transmission périnatale.

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DREAM

Depuis longtemps déjà, DREAM a mis en œuvre des stratégies préventives pour lutter contre de nouvelles infections HBV et HCV par un screening approfondi permettant le diagnostic précoce chez les patients VIH et le contrôle de l’évolution de l’infection. Cette intervention consiste à :

– faire prendre conscience aux personnes de leur état d’infection ;

– réduire la transmission mère-enfant ;

– promouvoir la prévention chez les adolescents et les adultes ayant des comportements à risque, surtout chez ceux qui ont été détectés positifs HBV ou HCV aux tests de screening ;

– promouvoir avec les ministères de la santé des différents pays l’introduction de la vaccination HBV auprès de la population vulnérable pour atteindre l’objectif de l’élimination de la transmission au niveau national.

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Les maladies chroniques

Les maladies chroniques ont historiquement concerné les sociétés riches, tandis que les pays à revenus limités ont développé des systèmes de santé majoritairement centrés sur le traitement de pathologies aigües (malaria, infections respiratoires, pathologies parasitaires, etc…). Dans la dernière décennie, on a assisté à un énorme changement dans les sociétés africaines.

Dans les pays à revenus faibles ou moyens, 80 % des décès sont aujourd’hui liés à des maladies non transmissibles. Les pathologies cardiovasculaires, le diabète, l’hypertension sont en nette augmentation. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, dans les dix prochaines années, rien qu’en Afrique, 28 millions de personnes mourront du fait de pathologies chroniques, lesquelles deviendront la première cause de décès. Le continent africain a enregistré ces dernières années la plus forte augmentation de l’hypertension, une accélération énorme par rapport aux autres pays, et qui se poursuivra dans les prochaines années.

Expected increase in deaths from chronic diseases by 2030

Sub-Saharan Africa 64%
South Asia 41%
Middle East/North Africa 13%
Latin America/Caribbean 13%
East Asia/Pacific 12%
Europe/Central Asia 5%

Data source: WHO

Les maladies cardiovasculaires

Top 10 causes of death in low-income countries - 2012

Lower respiratory infections 91 (deaths per 100.000 population)
HIV/AIDS 65 (deaths per 100.000 population)
Diarrhoeal diseases 53 (deaths per 100.000 population)
Stroke 52 (deaths per 100.000 population)
Ischaemic heart disease 39 (deaths per 100.000 population)
Malaria 35 (deaths per 100.000 population)
Tuberculosis 31 (deaths per 100.000 population)

Data source: WHO

La pression artérielle est systématiquement mesurée à chaque admission au centre DREAM, ce qui permet de mettre en place correctement tant la prévention que la thérapie de l’une des affections les plus communes et à fort impact sur la santé des patients. Dans les pays à faibles revenus, l’ictus cérébral et la cardiopathie ischémique (pour lesquels l’hypertension est un des principaux facteurs de risque) représentent respectivement la quatrième et la cinquième cause de décès, la première et la seconde si nous ne considérons que les maladies chroniques. Le diagnostic d’hypertension artérielle permet de conseiller le patient par rapport à son style de vie (lutte contre la sédentarité), à son régime (réduction de l’apport calorique, si nécessaire, et limitation de la consommation de sel, cigarettes et alcool), réalisant ainsi des pratiques de prévention secondaire des maladies cardiovasculaires d’extrême importance. Au cas où cela serait nécessaire, une thérapie anti-hypertensive est mise en place, éventuellement vérifiée par une consultation cardiologique, souvent possible sur place, à travers un électrocardiogramme et un service de télémédecine qui permet de profiter notamment d’une consultation par des experts européens non présents sur le territoire.

Le diabète (diabetes mellitus)

Increase in diabetes population 2000-2030

  • 2000
  • 2030

Data source: WHO

La prévalence du diabète dans les pays à revenus faibles et moyens est également en augmentation. En Afrique subsaharienne, on estime que 4,9 % de la population est touchée par cette pathologie. Ce taux de prévalence est le plus bas au monde, mais l’attention des systèmes sanitaires africains portée sur le diabète est encore très basse et le chiffre probablement sous-estimé. L’amélioration des conditions de vie et le vieillissement de la population observés sur le continent ces dernières années, ainsi qu’une attention plus importante de la part des personnels de santé à cette pathologie, contribuent à une nette augmentation de sa prévalence. L’Organisation Mondiale de la Santé estime que les décès liés au diabète augmenteront de 47 % sur le continent africain dans les dix prochaines années, avec une accélération qui n’aura pas d’égale au niveau mondial. Dans les centres DREAM, le taux de glycémie est régulièrement mesuré, fournissant ainsi les informations relatives à la présence de diabète au médecin qui pourra le cas échéant orienter le patient vers la thérapie pharmacologique, des comportements alimentaires adaptés et de l’activité physique. D’autre part, l’éducation nutritionnelle est l’un des éléments de base du programme et a des retombées importantes aussi dans la prévention des maladies chroniques.

De la même manière, la pesée systématique et la mesure de la taille permettent, à travers le calcul d’indice de masse corporelle, de lutter contre le surpoids et l’obésité, qui figurent parmi les principaux facteurs de risque de nombreuses maladies chronico-dégénératives.

La lipodystrophie

Average prevalence of lipodystrophy in different clinical studies

Lipodistrophy 51.7%
Mixed Syndrome 23.9%
Lipoatrophy 18.1%
Lipoaccumulation 8.7%

Data source: J-G Baril et al

La lipodystrophie a été décrite chez de très nombreux patients en traitement antirétroviral (jusqu’à 70-80 % dans certaines cohortes). Ce syndrome métabolique représente un événement qui n’est pas secondaire chez des patients engagés dans des thérapies avec des médicaments antirétroviraux à vie. Dans le programme, la gestion de ces dysfonctionnements métaboliques se fonde majoritairement sur l’utilisation de médicaments alternatifs et moins impliqués dans ce type d’effets collatéraux, ainsi que sur une éducation à la santé appropriée et l’indication d’un régime adapté.

Les tumeurs malignes

Cancer deaths worldwide - 2013

  • Low/middle -income countries
  • High income countries

Data source: WHO

Par rapport au SIDA, à la malaria, à la tuberculose et à la malnutrition, les tumeurs malignes ne représentent pas une priorité pour les gouvernements africains et ont été jusqu’à ce jour largement négligées. Or, 70 % des décès liés à des tumeurs dans le monde surviennent en Afrique. Plus de 60 % des Africains n’ont pas accès aux programmes de prévention et de screening, et les malades oncologiques n’ont pas accès aux services de chimiothérapie et de radiothérapie. Parmi les diverses formes tumorales, celles corrélées aux infections sont prédominantes, comme la tumeur de l’estomac et du foie qui, avec le carcinome du col de l’utérus, constituent les principaux diagnostics oncologiques et sont liés à des facteurs infectieux (respectivement Helicobacter pylore, HBV, HCV, HPV). Depuis plusieurs années, DREAM a entrepris un programme de prévention et de soin du HPV chez les femmes séropositives, avec accès régulier à des visites gynécologiques, pap-test, colposcopies, conisation, et, lorsque cela est nécessaire, traitement chirurgical. Cette intervention permet de réduire de façon drastique la mortalité des femmes séropositives qui courent, comme on le sait, un risque élevé d’apparition du cancer du col de l’utérus.

Ebola

Sierra Leone

Liberia

Guinea

Ebola deaths in west African countries (in red)

Data source: WHO

Le virus Ebola, qui a durement touché plusieurs régions africaines, causant la mort de près de 12 000 personnes en Afrique de l’Ouest et infectant plus de 27 000 autres, est rapidement devenu un problème de santé globale du fait non seulement de la virulence de la maladie, mais surtout de la précarité des systèmes sanitaires, dotés de faibles ressources humaines, d’une formation insuffisante, d’infrastructures défectueuses, d’une culture sanitaire limitée, et donc aussi de l’absence de modèles organisationnels.

Ebola en Guinea Conakry et DREAM

En Guinée Conakry, dans les trois centres du programme DREAM, qui soignent plus de 3 500 personnes, nous nous sommes retrouvés à devoir faire face à cette urgence grave. Il a fallu mettre en place les mesures de prévention pour protéger tant le personnel que les patients. Une action capillaire de monitorage et de screening de la population en traitement s’est avérée fondamentale, en particulier sur les patients qui avaient interrompu leur fréquentation du centre. Au même moment, on a commencé une importante campagne d’éducation à la santé et de sensibilisation sur les voies de transmission et sur les mesures de prévention du virus. Les Nations unies ont inclus DREAM dans le réseau de surveillance épidémiologique pour Ebola dans le pays. De cette manière, on a surtout réussi à limiter l’impact de l’épidémie sur l’état de santé des personnes en traitement pour le VIH ainsi que de leur famille, en assurant les soins reçus depuis toujours et en protégeant personnel et patients de manière adaptée. Depuis le début de l’épidémie, aucun de nos malades ou membres du personnel de santé n’est tombé malade d’Ebola, à la différence de beaucoup d’autres centres de santé ou d’hôpitaux, désertés par les patients avec les graves conséquences qu’entraîne l’impossibilité de contrôler les différentes pathologies. En effet, l’apparition de la maladie a créé la peur parmi la population. Par crainte d’être infectés, les malades ont cessé de se rendre dans les structures de soin et ont préféré aller chez des médecins traditionnels ou recourir à l’automédication. De plus, dans certaines zones rurales du pays, les centres de santé ont été pris d’assaut par la population qui a attribué la faute de l’épidémie aux personnels soignants intervenus précisément pour l’endiguer. Sur le plan social et économique, il y a eu une forte stigmatisation des personnes infectées et de leurs familles. Cette stigmatisation sociale a eu un fort impact relationnel et psychologique et a surtout provoqué de dangereuses réticences dans de nombreuses communautés qui ont refusé de reconnaître la présence de la maladie aggravant de fait la propagation de l’infection.

Le travail d’éducation à la santé auprès des malades des centres DREAM, le rapport personnel avec les personnels soignants et la confiance ont fait la différence. Les malades ont non seulement continué à fréquenter les centre soins, mais ils ont aussi demandé et appris comment se protéger d’Ebola, eux-mêmes, leur famille et leurs voisins.

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L'avenir de la santé en Afrique

En définitive, le visage de la santé en Afrique change énormément. Les plus de 24 millions de personnes qui vivent aujourd’hui avec le virus VIH en Afrique subsaharienne ont une espérance de vie qui, grâce à la diffusion de la thérapie antirétrovirale, est supérieure à celle générale du reste de la population. Il existe donc un aspect préventif de la thérapie elle-même, conviction nourrie du reste par DREAM dès ses débuts. Aujourd’hui, le risque croissant est la manifestation de pathologies non infectieuses qui représente une tendance porteuse d’importants défis.

A côté de la lutte contre le VIH, la proposition de DREAM est aussi de mettre en œuvre des services modernes de consultations à distance multi-spécialisées qui offrent conseils, formations et excellence, grâce à un pool de médecins bénévoles européens, déjà actif depuis plusieurs années. Les interventions de télémédecine dans plusieurs spécialités : maladies infectieuses, cardiologie, dermatologie, radiologie, neurologie, médecine interne, hépatologie, sont un moyen d’assurer, dans ces domaines aussi, l’excellence des soins et du diagnostic aux Africains et de considérer la totalité de la personne.

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