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O desafio da Saúde Global

O desafio da Saúde Global

Com os anos, a abordagem holística à saúde do paciente associada ao contraste à malnutrição, que desde o início fez parte do nosso ADN, levou-nos a disponibilizar instrumentos e competências para as muitas e várias problemáticas e patologias que acometem o paciente de SIDA e, em geral, o doente africano. Para além de considerar o aspecto humano e nutricional, começou-se a focalizar a atenção nas principais doenças com que os africanos convivem: anemias e hepatites, tuberculose, malária e alguns tipos de tumores e ainda as patologias relacionadas com o aumento da esperança de vida dos africanos e também dos doentes de HIV em tratamento. Patologias cardiovasculares, hipertensão arterial, doenças metabólicas entre as quais a diabetes mellitus.

Apesar do Programa ter considerado desde sempre algumas patologias que acompanham o doente africano de SIDA, propõe-se hoje, de recolher com renovado vigor o desafio da saúde global também para a África. O sonho de DREAM foi sempre o de tornar acessível em África a prevenção, a terapia e o diagnóstico para as patologias prevalentes. Para a maior parte das populações africanas, a acessibilidade aos tratamentos é ainda uma miragem. Dos vinte Países com as maiores taxas de mortalidade materna no mundo, dezanove encontram-se em África; esta Região detém ainda o triste recorde mundial de mortalidade neo-natal. Os tratamentos de base de saúde ainda são negados a muitos. O princípio da interdependência que liga os povos e os continentes representa pois, não só uma imensa oportunidade no mundo global contemporâneo, mas também um desafio a aceitar para anular a crescente desigualdade que, ao longo do tempo, pode influenciar a vida de todos os povos. Trabalhar em prol da África é um facto decisivo. É ainda mais decisivo que se faça com programas de longo prazo.

O HIV/SIDA

Global access to antiretroviral therapy

  • TARV unavailable
  • Tarv available

Data source: WHO

A luta contra o HIV/SIDA levou, ao longo destes anos, a grandes sucessos. Muitos países africanos estão a mostrar progressos eficazes no contraste à infecção, mas ainda há muito a fazer para eliminar o HIV/SIDA. É necessário multiplicar as intervenções para se alcançar todas as mães e as crianças com medicamentos mais eficazes e com serviços para a prevenção do contágio mãe-filho, com o fim de lhes assegurar saúde e bem-estar e dar um futuro aos seus países.

Hoje, apenas 40% das pessoas infectadas pelo HIV tem acesso à terapia. A nossa fronteira para vencer a batalha contra a SIDA, é o Acesso ao Tratamento Universal, isto é, tratar todos os doentes de SIDA para erradicar a doença em inteiras populações do continente.

Analogamente, não devemos abaixar a guarda mas prodigalizar ainda um grande empenho para combater o estigma que aflige as pessoas doentes. Sobretudo as mulheres, principais vítimas da SIDA, mas que, ao mesmo tempo, constituem o fulcro da sociedade africana e da família. Apesar disso, são muitas vezes, privadas de muitos dos seus direitos fundamentais e submetidas a discriminações de género. A solução de muitos dos problemas do continente africano depende da emancipação delas, seja individual seja de grupo, sobretudo através da educação, para mobilizar novas energias criativas, para fazer emergir os recursos latentes, expressando da melhor maneira o próprio potencial e respondendo de modo mais firme aos desafios e às oportunidades da vida e da sociedade.

As crianças, que são o futuro, representam em África, infelizmente, ainda a faixa de população que menos acesso tem aos tratamentos. Além disso, estão muito expostas à pobreza; a malnutrição, o HIV/SIDA, a tuberculose, a malária e a falta de higiene contribuem de modo significativo à mortalidade infantil no continente.

A Tuberculose

HIV/TB coinfected patients in geographical areas

  • African Region
  • South East Asian Region
  • American Region
  • West Pacific Region
  • European Region
  • East Mediterrean Region

Data source: WHO

A tuberculose é uma das cinco principais causas de morte nas mulheres na idade reprodutiva e a principal causa de morte nas pessoas afectadas pelo HIV ou SIDA. Estima-se que 9 milhões de pessoas tenham desenvolvido a tuberculose em 2013; em África, registam-se as taxas de incidência e de mortalidade mais elevadas do mundo, em média 280 novos casos por ano, cada 100.000 habitantes em África, mais do dobro da média global (que é de 126). Mais de um milhão de doentes em todo o mundo é HIV positivo, 80% dos quais vive em países africanos. A tuberculose nos pacientes com HIV é mais difícil de diagnosticar porque, muitas vezes, apresenta-se com formas difusas e extrapulmonares. Muitas vezes letal: esta patologia gera um quarto das mortes de pacientes HIV positivos.

Em particular, na África Austral estão-se a difundir cada vez mais formas de tuberculose multi-resistentes que já constituem uma emergência. A mortalidade nestes doentes é particularmente elevada: quase metade tem resultados infaustos. A Tuberculose é, no entanto, uma doença que pode ser curada. O diagnóstico precoce e o início imediato da terapia têm um papel fundamental. Já hoje, DREAM realiza um rastreio sistemático de todos os pacientes para identificar imediatamente os casos suspeitos e, coloca à disposição, sistemas de última geração que possibilitam um diagnóstico precoce e minucioso, capaz de identificar também os casos fármaco-resistentes. Deste modo, é possível iniciar precocemente o tratamento, com enormes vantagens em termos de saúde do paciente e de controlo da doença na população. Através de protocolos específicos, DREAM está a apoiar os sistemas de saúde africanos para enfrentarem a patologia.

A Malária

Malaria deaths in 2013

584.000

malaria deaths occurred worldwide in 2013
  • Children
  • Adults

Data source: WHO

Os efeitos da interacção entre malária e infecção por VIH representam, actualmente, um interrogativo premente para a saúde pública na África Subsariana. Trata-se de duas doenças de elevada prevalência e mortalidade, com uma notável sobreposição na distribuição geográfica. Como se sabe, em zonas com elevada endemia malárica, muitos indivíduos são portadores de um estado de “semi-imunidade” capaz, se não de evitar a infecção, pelo menos de limitar a gravidade dos episódios maláricos. Mas as crianças e as mulheres grávidas estão excluídas desta condição pelo que devem ser protegidas contra a infecção. Relativamente à profilaxia e ao tratamento da malária, DREAM segue as linhas guia internacionais mas, ao mesmo tempo, efectua uma contínua educação sanitária às mulheres grávidas, acompanhada pela oferta de mosquiteiros para a protecção das mesmas e dos futuros nascituros, durante a noite.

As Anemias

Na nossa experiência, o diagnóstico e tratamento da malária é fundamental, e também o é das severas anemias que a mesma gera, causa de 50% das mortes, sobretudo, nas crianças. Estudos comunitários indicam que em África 68% das crianças com menos de 5 anos de idade, é anémica. A interacção entre a malnutrição e as infecções é ainda o elemento mais importante que está na base da mortalidade infantil no continente. O diagnóstico precoce da malária, nos centros DREAM, permite um tratamento eficaz que, associado ao apoio nutricional, permite salvar muitas vidas.

Anemia in children in Africa

  • Children with anemia
  • Children without anemia

As Hepatites Virais

Hepatitis B prevalence in the world

Africa 7.5%
East Asia 7.5%
Middle East 3.5%
Europe 1%
North America 1%

Data source: WHO

As hepatites virais representam um dos mais importantes problemas de saúde em todo o mundo. Estas infecções levam, muitas vezes, à doença crónica que pode causar complicações graves, entre as quais os tumores. No continente africano, infelizmente, a maior parte das pessoas afectadas pela hepatite viral, muitas vezes, não recebe um tratamento apropriado.

Na África Subsaariana

A África Subsaariana apresenta a pior situação no que se refere à patologia, a mais elevada prevalência da hepatite B, uma elevada percentagem de pessoas com infecção crónica do vírus da hepatite C. Há uma falta de consciência dos problemas a nível das instituições e da população em geral; a maior parte das pessoas não conhece o próprio estado de infecção e representa, portanto, um potencial risco de transmissão da doença. Muitas vezes, em muitos Estados africanos faltam medidas preventivas: ainda são escassos, por exemplo, os rastreios efectuados nos sacos de colheita de sangue utilizados para as transfusões; persiste uma nítida desigualdade no âmbito das populações no que se refere às possibilidades de acesso aos serviços de diagnóstico e aos tratamentos terapêuticos. Por fim, os programas de vacinação, onde existem, não cobrem ainda suficientemente as faixas de população mais expostas ao risco. Por exemplo, a vacinação infantil ou para os trabalhadores no campo da saúde está ainda bastante longe dos níveis satisfatórios de cobertura vacinal. Em particular, a hepatite viral do tipo B mantém ainda uma relevância primária na África Subsaariana mostrando elevadas taxas de transmissão materno-fetal, com alta mortalidade por cirroses e hepatocarcinoma HBV-correlacionados nos adultos. Esta via de transmissão origina um elevado número de indivíduos com infecção/doença crónica, potencialmente capaz de transmitir o vírus.

Nestas áreas, as mulheres grávidas não são submetidas a rastreio com regularidade e a vacina anti-hepatite B para os recém-nascidos, quando prevista, é muitas vezes ministrada demasiado tarde, a partir das 6 semanas de vida, tornando muito provável a transmissão perinatal.

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DREAM

Há já algum tempo que DREAM activou estratégias de prevenção para contrastar novas infecções por HBV e HCV com um rastreio minucioso de diagnóstico precoce nos pacientes HIV e o controlo da evolução da infecção. Essa intervenção substancia-se em:

– consciencializar as pessoas sobre o respectivo estado de infecção;

– reduzir a transmissão da mãe para o filho;

– promover a prevenção nos adolescentes e adultos que têm comportamentos de risco, sobretudo, para os que resultaram positivos para o HBV ou HCV nos testes de rastreio;

– promover com os Ministérios da Saúde dos vários países, a introdução da vacina contra o HBV na população vulnerável para chegar ao objectivo da eliminação da transmissão a nível nacional.

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As Doenças crónicas

As doenças crónicas afectaram historicamente as sociedades ricas, enquanto que os países com recursos limitados desenvolveram sistemas de saúde mais focalizados no tratamento de patologias agudas (malária, infecções respiratórias, patologias parasitárias, etc…). No último decénio assistiu-se a uma enorme transformação nas sociedades africanas.

80% das mortes por doenças não transmissíveis ocorrem hoje em países com baixo e médio rendimento; patologias cardiovasculares, diabetes, hipertensão, estão em nítido aumento. Segundo a Organização Mundial da Saúde, nos próximos dez anos só em África, 28 milhões de pessoas morrerão devido a patologias crónicas que se tornarão na primeira causa de morte. O continente africano nos últimos dez anos, registou o maior aumento da hipertensão, uma aceleração enorme em relação aos outros países, que continuará nos próximos anos.

Expected increase in deaths from chronic diseases by 2030

Sub-Saharan Africa 64%
South Asia 41%
Middle East/North Africa 13%
Latin America/Caribbean 13%
East Asia/Pacific 12%
Europe/Central Asia 5%

Data source: WHO

As Doenças Cardiovasculares

Top 10 causes of death in low-income countries - 2012

Lower respiratory infections 91 (deaths per 100.000 population)
HIV/AIDS 65 (deaths per 100.000 population)
Diarrhoeal diseases 53 (deaths per 100.000 population)
Stroke 52 (deaths per 100.000 population)
Ischaemic heart disease 39 (deaths per 100.000 population)
Malaria 35 (deaths per 100.000 population)
Tuberculosis 31 (deaths per 100.000 population)

Data source: WHO

A pressão arterial é medida rotineiramente a cada acesso ao centro DREAM, o que permite programar correctamente não só a prevenção como também a terapia de algumas das afecções mais comuns e de maior impacte na saúde dos pacientes: nos países de rendimento baixo, a hemorragia cerebral e a cardiopatia isquémica (para as quais a hipertensão é um dos principais factores de risco) representam a quarta e a quinta causas de morte, a primeira e a segunda, se considerarmos apenas as doenças crónicas). O diagnóstico da hipertensão arterial permite aconselhar o paciente em relação ao estilo de vida (contraste ao sedentarismo), à dieta (redução do contributo calórico, se oportuno, e limitação do uso do sal, do fumo e do álcool), realizando assim, práticas de prevenção secundária das doenças cardiovasculares, de extrema importância. Se for necessário, programa-se uma terapia anti-hipertensiva, eventualmente verificada com uma consulta de cardiologia, muitas vezes efectuada no local através de um electrocardiograma e do serviço de telemedicina que permite desfrutar de uma consulta com especialistas europeus não presentes no território.

A Diabetes Mellitus

Increase in diabetes population 2000-2030

  • 2000
  • 2030

Data source: WHO

Também a prevalência da diabete mellitus nos países de baixo rendimento está a aumentar. Estima-se que na África subsaariana, 4,9% da população esteja afectada com essa patologia; esta taxa de prevalência é a mais baixa do mundo, mas a atenção dos sistemas de saúde africanos à diabete é ainda muito baixa e o dado é, provavelmente, subestimado. O melhoramento das condições de vida e o envelhecimento da população registados no continente nos últimos anos, juntamente com uma elevada atenção por parte dos profissionais de saúde, conduzirão a um nítido aumento da prevalência. A Organização Mundial da Saúde estima que os óbitos ligados à diabete aumentarão de 47% no continente africano nos próximos 10 anos, com uma aceleração que não terá igual a nível global. Nos centros DREAM a glicemia é periodicamente medida, fornecendo ao médico as informações relativas à presença da diabete mellitus e encaminhando, deste modo, o paciente para a terapia farmacológica, comportamentos alimentares convenientes e actividade física. Por outro lado, a educação nutricional é um dos elementos de base do Programa e tem recaídas importantes também na prevenção das doenças crónicas.

Analogamente, a medição rotineira do peso e da altura permite, através do cálculo do Body Mass Index, contrastar o sobrepeso e a obesidade, entre os principais factores de risco de muitas doenças crónico-degenerativas.

A Lipodistrofia

Average prevalence of lipodystrophy in different clinical studies

Lipodistrophy 51.7%
Mixed Syndrome 23.9%
Lipoatrophy 18.1%
Lipoaccumulation 8.7%

Data source: J-G Baril et al

A lipodistrofia foi descrita em muitíssimos pacientes em tratamento anti-retroviral (até 70-80% nalgumas coortes). Esta síndrome metabólica, representa um evento não secundário em pacientes que seguem terapias com medicamentos anti-retrovirais durante toda a vida. No Programa, a gestão desses desequilíbrios metabólicos baseia-se prevalentemente no uso de medicamentos alternativos e menos envolvidos neste tipo de efeito colateral, juntamente com uma apropriada educação alimentar e a indicação de uma dieta adequada.

Os Tumores Malignos

Cancer deaths worldwide - 2013

  • Low/middle -income countries
  • High income countries

Data source: WHO

Em relação à SIDA, à malária, à tuberculose e à malnutrição, os tumores malignos não representam uma prioridade para os governos africanos e, até hoje, foram amplamente descurados. 70% dos mortos por tumores no mundo verificam-se em África. Mais de 60% dos africanos não tem acesso a programas de prevenção e rastreio e os doentes oncológicos não têm acesso aos serviços de quimioterapia e de radioterapia. Entre as diferentes formas tumorais, predominam as relacionadas com as infecções, como o tumor do estômago e do fígado que, com o carcinoma do colo do útero, estão entre os principais diagnósticos oncológicos e estão ligados a factores infecciosos (respectivamente helicobacter pylori, HBV, HCV, HPV). Há muitos anos que DREAM empreendeu um programa de prevenção e tratamento do HPV nas mulheres seropositivas, com acesso a periódicas consultas ginecológicas, pap-test, colposcopias, conização e, onde necessário, tratamento cirúrgico. Referida intervenção, permite reduzir drasticamente a mortalidade das mulheres seropositivas que são, como se sabe, de elevado risco de cancro do colo do útero.

Ébola

Sierra Leone

Liberia

Guinea

Ebola deaths in west African countries (in red)

Data source: WHO

O vírus Ébola, que afectou duramente algumas regiões africanas, causando a morte de quase 12.000 pessoas na África Ocidental e infectando mais de 27.000, tornou-se rapidamente num problema de saúde global não só por causa da virulência da doença mas, sobretudo, por causa de sistemas de saúde frágeis, com escassos recursos humanos, formação insuficiente, carência de infra-estruturas, limitada cultura da saúde e, portanto, falta de modelos organizativos.

Ebola na Guiné Conacri e DREAM

Na Guiné Conacri, nos três centros do Programa DREAM que têm em tratamento mais de 3500 pessoas, deparamo-nos a enfrentar esta grave emergência. Foi necessário potenciar as medidas de prevenção para proteger não só o pessoal como também os pacientes. Foi fundamental uma acção capilar de monitorização e de rastreio da população em tratamento, em particular, nos doentes que tinham deixado de frequentar o centro. Contemporaneamente, iniciou-se uma importante campanha de educação sanitária e de sensibilização sobre as vias de transmissão e sobre as medidas de prevenção do vírus. As Nações Unidas incluíram DREAM na rede de vigilância epidemiológica do Ébola no país. Deste modo, conseguiu-se limitar o impacte da epidemia no estado de saúde das pessoas em tratamento do HIV e das respectivas famílias, assegurando os tratamentos recebidos desde sempre e protegendo pessoal e pacientes de maneira adequada; desde o início da epidemia, nenhum dos nossos doentes ou pessoal de saúde foi contagiado com o Ébola, ao contrário de muitos outros Centros de Saúde ou de Hospitais desertados pelos pacientes com as graves consequências devidas ao facto de não se conseguir assim, controlar as várias patologias. Com efeito, a chegada inesperada da doença gerou medo na população. Com medo de ficarem infectados, os doentes deixaram de ir às estruturas de tratamento e preferiram recorrer aos médicos tradicionais ou à automedicação. Ainda por cima, nalgumas zonas rurais do país, os centros de saúde foram assaltados pela população que atribuía a culpa da epidemia precisamente aos profissionais de saúde que estavam presentes para contê-la. No plano social e económico, houve uma forte estigmatização das pessoas infectadas assim e das respectivas famílias. Esta estigmatização social teve um forte impacte relacional e psicológico e, sobretudo, gerou perigosas reticências em muitas comunidades que recusaram reconhecer a presença da doença, agravando ulteriormente a difusão da infecção.

O trabalho de educação sanitária com os doentes dos centros DREAM, as relações pessoais com os profissionais de saúde, a confiança, fizeram a diferença. Os doentes, não só continuaram a frequentar os centros de tratamento, mas solicitaram e aprenderam a protegerem-se do Ébola, para si, para as próprias famílias e para os próprios vizinhos.

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O futuro da saúde

Concluindo, o rosto da saúde em África está a mudar imenso. Os mais de 24 milhões de pessoas que vivem hoje com o vírus HIV na África subsaariana têm uma expectativa de vida que, graças à difusão da terapia anti-retroviral, é superior à geral do resto da população. Há, pois, um aspecto de prevenção da própria terapia, convicção aliás, asseverada por DREAM, desde o início. Hoje, o risco crescente é a manifestação de patologias não infecciosas que representa uma tendência que abre importantes desafios.

Paralelamente ao contraste do HIV, o propósito de DREAM é também o de incrementar modernos serviços de teleconsulta multi-especializados que oferecem consultorias, formação e excelência, graças a uma equipa de médicos voluntários europeus, já activos há alguns anos. Intervenções de telemedicina em várias especialidades: doenças infecciosas, cardiologia, dermatologia, radiologia, neurologia, medicina interna, hepatologia, são uma maneira para assegurar, também nestes campos, a excelência dos tratamentos e do diagnóstico aos africanos e olhar para a pessoa como um todo.

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