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The challenge of Global Health

La sfida della salute globale

Negli anni, l’approccio olistico alla salute del paziente accanto al contrasto alla malnutrizione, che sin dall’inizio ha fatto parte del nostro DNA, ci ha portati a mettere in campo strumenti e competenze per le tante e diverse problematiche e patologie che affliggono il paziente di AIDS e più in generale il malato africano. Oltre a considerare l’aspetto umano e nutrizionale, si è iniziato a porre attenzione alle principali malattie con cui gli africani convivevano: anemie ed epatiti, tubercolosi, malaria e alcuni tipi di tumore e ancora le patologie legate all’accresciuta speranza di vita degli africani e anche dei malati di HIV in trattamento. Patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, malattie metaboliche tra cui il diabete mellito.

Seppure il Programma abbia preso in considerazione da sempre alcune patologie che accompagnano il malato africano di AIDS, si propone oggi, di raccogliere con rinnovato slancio la sfida della salute globale anche per l’Africa. Il sogno di DREAM è sempre rendere accessibile in Africa la prevenzione, la terapia e la diagnostica per le patologie prevalenti. L’accessibilità alle cure per la maggior parte delle popolazioni  africane è ancora un miraggio. Dei venti Paesi con i maggiori tassi di mortalità materna nel mondo, diciannove si trovano in Africa; questa Regione detiene anche il triste primato mondiale di mortalità neonatale. Le cure sanitarie di base sono ancora negate a molti. Il principio d’interdipendenza che lega i popoli e i continenti rappresenta dunque, un’immensa opportunità nel mondo globale contemporaneo ma anche una sfida da raccogliere per annullare la crescente diseguaglianza che nel tempo può influenzare la vita di tutti i popoli. Lavorare per l’Africa è un fatto decisivo. E’ ancor più decisivo che si faccia con programmi a lungo termine.

L'HIV/AIDS

Global access to antiretroviral therapy

  • TARV unavailable
  • Tarv available

Data source: WHO

La lotta all’HIV/AIDS ha portato in questi anni a grandi successi. Molti paesi africani stanno mostrando progressi efficaci nel contrasto all’infezione, ma c’è ancora molto da fare per eliminare l’HIV/AIDS. E’ necessario moltiplicare gli interventi per raggiungere tutte le madri e i bambini con i farmaci più efficaci e con servizi per la prevenzione del contagio madre-figlio, al fine di garantire loro salute e benessere e dare futuro ai loro paesi.

Oggi, solo il 40% delle persone con infezione da HIV ha accesso alla terapia. La nostra frontiera per vincere la battaglia contro l’AIDS, è l’Accesso al Trattamento Universale, cioè curare tutti i malati di AIDS per eradicare la malattia in intere popolazioni del continente.

Analogamente, non bisogna abbassare la guardia ma profondere ancora un grande impegno per combattere lo stigma che colpisce le persone malate. Soprattutto le donne, principali vittime dell’AIDS, ma che al tempo stesso costituiscono il fulcro della società africana e della famiglia. Ciononostante sono spesso private di molti dei loro diritti fondamentali e subiscono discriminazione di genere.

La soluzione di molti dei problemi del continente africano dipende dalla loro crescita, sia individuale che di gruppo, soprattutto attraverso l’educazione, per mobilitare nuove energie creative e far emergere le risorse latenti, esprimendo appieno il proprio potenziale e rispondendo in modo più autorevole alle sfide e alle opportunità della vita e società.

I bambini, che sono il futuro, in Africa rappresentano pur troppo ancora la fascia di popolazione che ha meno accesso alle cure. Inoltre, sono molto esposti alla povertà; la malnutrizione, l’HIV/AIDS, la tubercolosi, la malaria e la mancanza d’igiene contribuiscono in modo significativo alla mortalità infantile nel continente.

La tubercolosi

HIV/TB coinfected patients in geographical areas


  • African Region
  • South East Asian Region
  • American Region
  • West Pacific Region
  • European Region
  • East Mediterrean Region

Data source: WHO

La tubercolosi è tra le cinque principali cause di morte in donne in età riproduttiva e la causa di morte principale nelle persone affette da HIV o AIDS. Si stima che 9 milioni di persone abbiano sviluppato la tubercolosi nel 2013; in Africa si registrano i tassi d’incidenza e di mortalità più alti del mondo, in media 280 nuovi casi l’anno ogni 100.000 abitanti in Africa, più del doppio della media globale (di 126). Più di un milione di malati in tutto il mondo è HIV positivo, l’80% dei quali vive in paesi africani. La tubercolosi nei pazienti con HIV è più difficile da diagnosticare, perché molte volte si presenta con forme diffuse ed extra- polmonari. Spesso letale: questa patologia genera un quarto delle morti di pazienti HIV positivi.

In particolare nell’Africa Australe, si stanno diffondendo sempre più forme di tubercolosi multi-resistente, che costituiscono ormai un’emergenza. La mortalità in questi malati è particolarmente elevata: quasi la metà ha esiti infausti. La Tubercolosi è però una malattia curabile. La diagnostica precoce e l’inizio tempestivo della terapia hanno un ruolo fondamentale. Già oggi DREAM realizza uno screening sistematico di tutti i pazienti per identificare tempestivamente i casi sospetti e mette a disposizione sistemi di ultima generazione che rendono possibile una diagnosi precoce e accurata, in grado di individuare anche i casi farmaco-resistenti. In questo modo è possibile iniziare precocemente il trattamento, con enormi vantaggi in termini di salute del paziente e di controllo della malattia nella popolazione. DREAM attraverso protocolli specifici sta affiancando i sistemi sanitari africani per far fronte alla patologia.

La malaria

Malaria deaths in 2013

584.000

malaria deaths occurred worldwide in 2013

  • Children
  • Adults

Data source: WHO

Gli effetti dell’interazione tra malaria e infezione da HIV rappresentano attualmente un interrogativo pressante per la sanità pubblica in Africa Sub- Sahariana. Si tratta di due malattie ad alta prevalenza e mortalità, con una notevole sovrapposizione nella distribuzione geografica. Com’è noto, in zone ad alta endemia malarica, molti soggetti sono portatori di uno stato cosiddetto di “semi-immunità” in grado se non di evitare l’infezione, almeno di limitare la gravità degli episodi malarici. Ma sono esclusi da questa condizione i bambini e le donne in gravidanza che devono essere protetti dall’infezione. Per quanto riguarda la profilassi e il trattamento della malaria, DREAM si attiene alle linee guida internazionali, ma al tempo stesso effettua una continua educazione sanitaria per le donne in gravidanza, accompagnata dall’offerta di zanzariere per la protezione notturna, per loro e i futuri nascituri.

Le anemie

Nella nostra esperienza, la diagnosi e cura della malaria è fondamentale, e anche delle severe anemie da essa generate, causa del 50% delle morti, particolarmente nei bambini. Studi comunitari indicano che in Africa ben il 68% dei bambini sotto i 5 anni di età, sono anemici. L’interazione tra malnutrizione e infezioni è ancora l’elemento più importante alla base della mortalità infantile nel continente. La diagnosi precoce di malaria, nei centri DREAM permette un trattamento efficace che, associato al sostegno nutrizionale, consente di salvare molte vite.

Anemia in children in Africa

  • Children with anemia
  • Children without anemia

Le epatiti virali

Hepatitis B prevalence in the world

Le epatiti virali costituiscono uno dei più importanti problemi sanitari in tutto il mondo. Queste infezioni portano spesso a malattia cronica che può causare complicazioni gravi, tra cui i tumori. Nel continente africano, purtroppo la maggior parte delle persone affette da epatite virale spesso non riceve un trattamento appropriato.

La situazione in Africa

L’Africa Sub-Sahariana presenta la situazione peggiore per quanto riguarda la patologia, la più alta prevalenza di epatite B, un’elevata percentuale di persone con infezione cronica da virus dell’epatite C. C’è una mancanza di consapevolezza della problematica a livello delle istituzioni e della popolazione in generale; la maggior parte delle persone non conosce il proprio stato d’infezione e costituisce quindi un potenziale rischio di trasmissione della malattia. Spesso in molti Stati africani c’è una mancanza di misure preventive: sono ancora scarsi ad esempio gli screening effettuati sulle sacche di sangue utilizzate per le trasfusioni; persiste una disuguaglianza netta all’interno delle popolazione per quanto riguarda le possibilità di accesso ai servizi di diagnostica e ai trattamenti terapeutici. Infine i programmi di vaccinazione, laddove esistono, non coprono ancora a sufficienza le fasce di popolazione più a rischio. Ad esempio, la vaccinazione infantile o per i lavoratori nel campo della salute è ancora ben lontana da livelli soddisfacenti di copertura vaccinale. In particolare, l’epatite virale di tipo B mantiene tuttora una rilevanza primaria nell’Africa Sub-Sahariana mostrando elevati tassi di trasmissione materno-fetale, con alta mortalità per cirrosi ed epatocarcinoma HBV-correlati negli adulti. Questa via di trasmissione origina, un elevato numero d’individui con infezione/malattia cronica, potenzialmente in grado di trasmettere il virus.

In queste aree le donne gravide non sono regolarmente sottoposte a screening e la vaccinazione anti-epatite B per i neonati, quando prevista, è spesso somministrata troppo tardi, dalle  sei settimane di vita, rendendo molto probabile la trasmissione perinatale.

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L'intervento di DREAM

DREAM già da tempo ha messo in opera strategie preventive per contrastare nuove infezioni da HBV e HCV con uno screening accurato per la diagnosi precoce nei pazienti HIV e il controllo dell’evoluzione dell’infezione. Tale intervento si sostanzia in:

– rendere consapevoli le persone del loro stato d’infezione;

– ridurre la trasmissione da madre a figlio;

– promuovere la prevenzione negli adolescenti e adulti che hanno comportamenti a rischio, soprattutto per coloro che ai test di screening sono risultati positivi per HBV o HCV;

– promuovere con i Ministeri della Salute, dei diversi paesi l’introduzione della vaccinazione per HBV nella popolazione vulnerabile per il raggiungimento dell’obiettivo di eliminazione della trasmissione a livello nazionale.

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Le malattie croniche

Le malattie croniche hanno interessato storicamente le società ricche, mentre i paesi a risorse limitate hanno sviluppato sistemi sanitari maggiormente incentrati sul trattamento di patologie acute (malaria, infezioni respiratorie, patologie parassitarie, etc…). Nell’ultimo decennio si è assistito a un enorme cambiamento nelle società africane.

L’80% delle morti per malattie non trasmissibili avviene oggi in paesi a basso e medio reddito; patologie cardiovascolari, diabete, ipertensione, sono in netto aumento. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità nei prossimi dieci anni solo in Africa, 28 milioni di persone moriranno per patologie croniche, che diventeranno la prima causa di morte. Il continente africano negli ultimi dieci anni, ha registrato il maggiore aumento dell’ipertensione, un’accelerazione enorme rispetto agli altri paesi, che continuerà nei prossimi anni.

Expected increase in deaths from chronic diseases by 2030

Sub-Saharan Africa 64%
South Asia 41%
Middle East/North Africa 13%
Latin America/Caribbean 13%
East Asia/Pacific 12%
Europe/Central Asia 5%

Data source: WHO

Le malattie cardiovascolari

Top 10 causes of death in low-income countries - 2012

  • Lower respiratory infections
  • HIV/AIDS
  • Diarrhoeal diseases
  • Stroke
  • Ischaemic heart disease
  • Malaria
  • Tuberculosis

Data source: WHO

La pressione arteriosa è rilevata di routine a ogni accesso al centro DREAM, il che consente di impostare correttamente sia la prevenzione sia la terapia di alcune tra le affezioni più comuni e a maggiore impatto sulla salute dei pazienti: nei paesi a reddito basso l’ictus cerebrale e la cardiopatia ischemica (per le quali l’ipertensione è uno dei principali fattori  di rischio) rappresentano la quarta e la quinta causa di morte, la prima e la seconda se consideriamo solo le malattie croniche. La diagnosi d’ipertensione arteriosa permette di consigliare il paziente riguardo allo stile di vita (contrasto alla sedentarietà), alla dieta (riduzione dell’apporto calorico, se opportuno, e limitazione all’uso del sale, del fumo e dell’alcool), realizzando cosi pratiche di prevenzione secondaria delle malattie cardio-vascolari di estrema importanza. Nel caso sia necessaria è impostata una terapia anti-ipertensiva, eventualmente verificata con una consulenza cardiologica, spesso possibile in loco attraverso elettrocardiogramma e il servizio di telemedicina che permette di usufruire di un consulto anche di esperti europei non presenti sul territorio.

Il diabete mellito

Increase in diabetes population 2000-2030

  • 2000
  • 2030

Data source: WHO


Anche la prevalenza del diabete mellito nei paesi a basso e medio reddito è in aumento. Nell’Africa sub-sahariana il 4,9% della popolazione si stima sia affetta da tale patologia; questo tasso di prevalenza è il più basso del mondo, ma l’attenzione dei sistemi sanitari africani al diabete è ancora molto bassa e il dato è probabilmente sottostimato. Il miglioramento delle condizioni di vita e l’invecchiamento della popolazione registrati nel continente negli ultimi anni, insieme con un’aumentata attenzione da parte degli operatori sanità riporteranno a un netto aumento della prevalenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità stima che i decessi legati al diabete aumenteranno del 47% nel continente africano nei prossimi 10 anni, con un’accelerazione che non avrà pari a livello globale. Nei centri DREAM la glicemia è periodicamente rilevata fornendo al medico le informazioni relative alla presenza di diabete mellito, e indirizzando in questo modo il paziente verso la terapia farmacologica, comportamenti alimentari congrui e attività fisica. D’altra parte l’educazione nutrizionale è uno degli elementi di base del Programma e ha ricadute importanti anche nella prevenzione delle malattie croniche.

Analogamente la rilevazione routinaria di peso e altezza permette, attraverso il calcolo del Body Mass Index, di contrastare il sovrappeso e l’obesità, tra i principali fattori di rischio di molte malattie cronico-degenerative.

La lipodistrofia

Average prevalence of lipodystrophy in different clinical studies

Lipodistrophy 51.7%
Mixed Syndrome 23.9%
Lipoatrophy 18.1%
Lipoaccumulation 8.7%

Data source: J-G Baril et al

La lipodistrofia è stata descritta in moltissimi pazienti in trattamento antiretrovirale (fino al 70-80% in alcune coorti). Questa sindrome metabolica, rappresenta un evento non secondario in pazienti che affrontano terapie con farmaci antiretrovirali che durano tutta la vita. Nel Programma la gestione di tali dismetabolismi si basa prevalentemente sull’uso di farmaci alternativi e meno coinvolti in questo tipo di effetto collaterale, insieme con un’appropriata educazione alimentare e l’indicazione di un’adeguata dieta.

I tumori maligni

Cancer deaths worldwide - 2013

  • Low/middle -income countries
  • High income countries

Data source: WHO


Rispetto all’AIDS, alla malaria, alla tubercolosi e alla malnutrizione, i tumori maligni non rappresentano una priorità per i governi africani e sono stati fino a oggi ampiamente trascurati. Il 70% dei morti per tumori nel mondo è in paesi a basso e medio reddito. Oltre il 60% degli africani non ha accesso a programmi di prevenzione e screening e i malati oncologici non hanno accesso ai servizi di chemioterapia e radioterapia. Tra le diverse forme tumorali, quelle correlate alle infezioni sono predominanti, come il tumore dello stomaco e del fegato che, con il carcinoma del collo dell’utero, sono fra le principali diagnosi oncologiche e sono legati a fattori infettivi (rispettivamente helicobacter pylori, HBV, HCV, HPV). Da molti anni, DREAM ha intrapreso un programma di prevenzione e cura del HPV nelle donne sieropositive, con accesso a periodiche visite ginecologiche, pap-test, colposcopie, conizzazione e lì dove necessario, trattamento chirurgico. Tale intervento consente di ridurre drasticamente la mortalità delle donne sieropositive che sono, come noto, ad alto rischio di insorgenza del cancro della cervice uterina.

Ebola

Sierra Leone

Liberia

Guinea

Ebola deaths in west African countries (in red)

Data source: WHO

Il virus Ebola, che ha colpito duramente alcune regioni africane, causando la morte di quasi 12.000 persone nell’Africa dell’Ovest e infettandone oltre 27.000, è rapidamente divenuto un problema di salute globale a causa non solo della virulenza della malattia, ma soprattutto a causa di sistemi sanitari deboli, con scarse risorse umane, formazione insufficiente, carenze d’infrastrutture, limitata cultura della salute e quindi mancanza di modelli organizzativi.

Ebola in Guinea Conakry: l'intervento di DREAM

In Guinea Conakry, nei tre centri del Programma DREAM, che hanno in cura più di 3500 persone, ci si è trovati a fronteggiare questa grave emergenza.  E’ stato necessario potenziare le misure di prevenzione per proteggere sia il personale sia i pazienti.

E’ stata fondamentale, un’azione capillare di monitoraggio e screening della popolazione in cura, in particolare sui pazienti che avevano interrotto la frequenza al centro.

Contemporaneamente si è cominciata un’importante campagna di educazione sanitaria e sensibilizzazione sulle vie di trasmissione e sulle misure di prevenzione del virus. Le Nazioni Unite hanno incluso DREAM nella rete di sorveglianza epidemiologica per Ebola nel paese. Soprattutto, in questo modo si è riusciti a limitare l’impatto dell’epidemia sullo stato di salute delle persone in cura per l’HIV e le loro famiglie, assicurando le cure ricevute da sempre e proteggendo personale e pazienti in maniera adeguata; dall’inizio dell’epidemia nessuno dei nostri malati o del personale sanitario si è ammalato di Ebola, al contrario di molti altri Centri di Salute o degli Ospedali, disertati dai pazienti con le gravi conseguenze dovute al non riuscire più a controllare le diverse patologie. Infatti, il sopraggiungere della malattia ha generato paura nella popolazione. Per paura di essere infettati, i malati non si sono più recati presso le strutture di cura e hanno preferito andare dai medici tradizionali o fare automedicazione. Per di più in alcune zone rurali del paese, i centri di salute sono stati assaltati dalla popolazione che ha attribuito la colpa dell’epidemia proprio agli operatori sanitari intervenuti per arginarla. Sul piano sociale ed economico c’è una stata una forte stigmatizzazione delle persone infette e delle loro famiglie. Questa stigmatizzazione sociale ha avuto un forte impatto relazionale e psicologico e, soprattutto, ha generato delle pericolose reticenze in molte comunità che hanno rifiutato di riconoscere la presenza della malattia, aggravando ulteriormente il diffondersi dell’infezione.

Il lavoro di educazione sanitaria con i malati dei centri DREAM, il rapporto personale con gli operatori sanitari, la fiducia ha fatto la differenza. I malati non solo hanno continuato a frequentare i centri di cura, ma hanno chiesto e appreso anche come proteggersi da Ebola, per se e per le proprie famiglie, per i propri vicini.

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Il futuro della sanità africana

In definitiva, il volto della sanità in Africa sta cambiando enormemente. Gli oltre 24 milioni di persone che vivono oggi con il virus HIV in Africa sub-sahariana hanno un’attesa di vita che, grazie alla diffusione della terapia antiretrovirale, è superiore a quella generale del resto della popolazione. C’è quindi un aspetto preventivo della terapia stessa, convinzione peraltro nutrita da DREAM, fin dal suo inizio. Oggi, il rischio crescente è il manifestarsi di patologie non infettive che rappresenta un trend che apre importanti sfide.

Accanto al contrasto dell’HIV, il proposito di DREAM è anche incrementare moderni servizi di teleconsulto multi specialistico che offrono consulenze, formazione ed eccellenza, grazie ad un pool di medici volontari europei, già attivi da qualche anno. Interventi di telemedicina in varie specialità: malattie infettive, cardiologia, dermatologia, radiologia, neurologia, medicina interna, epatologia, sono un modo per assicurare, anche in questi campi, l’eccellenza delle cure e della diagnostica agli africani e guardare all’interezza della persona.

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